2021年12月6日，接聊城市安全生产委员会办公室一般生产安全事故查处挂牌督办通知书（聊安委办函字[2021]29号）：接群众举报，2021年5月11日5时30分左右，山东宝德龙制管有限公司工人曲洪平在作业过程中受伤，后经医院治疗于2021年7月28日死亡。

接到通知后，开发区高度重视，于2021年12月8日，开发区安全生产委员会办公室成立了以开发区党工委委员、管委会副主任为组长，由应急管理处和蒋官屯街道办事处等有关单位负责同志参加的开发区“5·11”一般生产安全事故调查组。

2022年2月14日，开发区组织蒋官屯街道办事处、经济发展部、应急管理处、公安分局、工会、纪工委等部门的有关同志召开了山东宝德龙制管有限公司“5·11”一般物体打击生产安全事故调查调度会议，会议对该起事故及前期调查的基本情况进行了说明，对调查组组成单位进行了充实调整，并对事故调查的初步意见进行了通报。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、

实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，提出了对责任人员及责任单位的处理建议，并针对暴露出的突出问题,提出了防范措施。

一、基本概况

（一）生产经营单位概况

山东宝德龙制管有限公司是一家从事无缝钢管加工及经营的私营企业。企业法定代表人王翠兰，实际控制人许冬峰。王翠兰是许冬峰的岳母。注册地址：聊城市开发区武夷山路中段。位于开发区蒋官屯街道办事处辖区。注册资本：500万元，注册时间：2009年3月26日。经营范围：钢管制造、加工销售、进出口业务。占地约16.5亩，拥有员工13名。公司主要由1个车间和车间外边的货场组成，主要设备是扩管机4台，平口机2台，矫直机1台，行车6台。

（二）设备情况

设备为LD5t-19.5m桥式起重机，规格型号为起17鲁PA0040（17），额定起重量为5T，起升高度为9m，起升速度为8m/min。设备办理使用登记，在检验合格有效期内使用。

二、事故发生经过、应急救援、善后处理及事故报告情况

（一）事故发生经过

曲洪平，男，1975年7月出生，汉族，开发区北城街道办事处黄洼村人，身份证号：3725XXXXXXXXXX3133，山东宝德龙制管平口机对钢管进行平口，岗位实行黑白倒班制。2021年5月11日早晨5时左右，曲洪平根据带班班长王军的安排，在车间中部位置操控行吊，将大约3.5吨钢管吊往平口机处。在吊装钢管行进过程中，曲洪平被钢管的一侧击中胸部。

（二）应急救援情况

1、现场情况

2021年5月11日早晨5：45分左右，车间带班班长王军发现曲洪平被撞击后，于5：48分立即拨打120急救中心电话请求救援，救护人员到达现场时，曲洪平意识清醒，能够与救护人员正常交流，王军认为曲洪平稍作休息既能恢复，未意识到问题的严重性，慌忙之中协助救护人员用担架将曲洪平抬上救护车送至聊城经济技术开发区脑科医院进行救治。

2、医院治疗情况

2021年5月11日，曲洪平入院手术后，意识清楚，语言表述清晰，医生告知其家属，术后10日左右可以进食。

5月24日，曲洪平出现轻微发烧症状。

6月1日，曲洪平出现反复寒战、高热。经过窦道造影提示腹腔残留腔隙，腹部CT提示所有窦道造影剂充盈，胆肠吻合处通畅。

6月4日，曲洪平家属为其办理出院手续，乘坐一台5座轿车（聊城-济南的城际快车）到达山东省立医院，因病房紧张，未能办理住院手续；6月5日，曲洪平及随行人员搭乘出租车从山东省立医院前往山东大学齐鲁医院，同样因病房紧张，未能在该院办理住院手续；6月6日，曲洪平家属利用自山东大学齐鲁医院返回聊城人民医院的救护车，将曲洪平转至聊城市人民医院救治。

6月27日，曲洪平又开始持续发烧，药物已无法控制。

6月28日，曲洪平家属租赁一台私人救护车从聊城市人民医院转至中国人民解放军东部战区总医院（南京），于6月29日凌晨1时到达并办理入院手续。直至7月20日，曲洪平的意识清楚，能独立行走、语言表述清晰。7月27日，曲洪平血小板水平始终低，出现广泛皮下出血点，加之肺部感染重，免疫力低，病情改善不明显，生命体征难以维持。

2021年7月27日在中国人民解放军东部战区总医院（南京）办理出院手续，于2021年7月28日凌晨3点到达聊城，摘掉呼吸机大约1小时后，曲洪平去世。

（三）善后处理情况

2021年8月23日，经山东宝德龙制管有限公司与曲洪平家属协商，并签订了《赔偿协议书》，由山东宝德龙制管有限公司向曲洪平家属支付死亡赔偿金等共计110.5万元，双方达成一致，善后事宜处理完毕。

（四）事故报告情况

事故发生后，山东宝德龙制管有限公司对当事人曲洪平积极救援、医治，全面承担医疗等费用，术后经医生反馈，10日左右可以进食，认为曲洪平能够恢复，未料到后期的病情恶化，最终导致死亡。

三、造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

2021年5月11日，曲洪平在聊城经济技术开发区脑科医院进行手术治疗后，又在家属等人的陪同下往返济南、聊城、南京等地的多家医院救治，历时共计77天，于2021年7月28日返回家中去世。根据整体医治经历和曲洪平家属的质疑，不排除因肺部感染导致的死亡。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失180余万元，主要包括给曲洪平的医疗费以及家属的死亡赔偿金、丧葬费等。

四、原因分析和事故性质

（一）直接原因

经调查分析认定，事故发生的直接原因是曲洪平操作设备吊装钢管行走过程中，违反行车操作规程，违章作业导致被吊装的钢管撞击。

（二）间接原因

1、企业落实安全生产主体责任不到位。山东宝德龙制管有限公司未开展双重预防体系建设，未明确安全生产专职或兼职管理人员，未对带班班长王军和职工曲洪平进行安全生产教育培训，并且未在生产车间行车活动区域的醒目位置张贴《行车操作规程》。

2、属地管理责任落实不到位。开发区蒋官屯街道办事处对上级部门组织开展的安全生产专项整治、各类安全检查部署不力，隐患排查治理不彻底，属地监管责任不到位。

3、行业主管部门责任落实不到位。开发区经济发展部作为山东宝德龙制管有限公司的行业主管部门，对山东宝德龙制管有限公司的安全生产监管职责不到位，疏于日常监管，未能严格落实安全生产“三管三必须”的相关规定。

4、直接监管部门责任落实不到位。开发区应急管理处作为山东宝德龙制管有限公司的安全生产直接监管部门，督促指导辖区内企业履行安全生产主体责任不到位，未能有效开展安全监管工作，日常安全监管不深入。

（三）事故性质

经调查认定，山东宝德龙制管有限公司“5.11”一般物体打击生产安全事故是一起作业人员违章操作，作业现场管理不到位、部门监管责任落实不力引发的生产安全责任事故。

五、有关人员及单位的处理意见

（一）建议免予追究责任人员

曲洪平在从事吊装作业过程中，未能严格落实岗位安全责任，未能遵守相关安全生产规章制度和操作规程，负有直接责任。鉴于其已死亡，建议不予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员、单位

1、山东宝德龙制管有限公司未严格落实本单位的安全生产主体责任，安全生产管理机构不健全，安全生产管理制度流于形式，对从业人员安全教育培训不到位，导致事故发生，对该起事故负有主要责任，根据根据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）第一百零九条第（一）项规定，建议由开发区应急管理处给予山东宝德龙制管有限公司贰拾万元的罚款。

   2、许冬峰，山东宝德龙制管有限公司实际控制人，安全管理不到位，没严格落实企业安全生产主体责任，对事故发生负有重要管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》（2014年修订）第九十二条第（一）项规定，建议由开发区应急管理处给予其处上一年收入百分之三十的罚款。

   3、王军，山东宝德龙制管有限公司车间带班班长，作为车间生产现场负责人，未及时制止和纠正曲洪平违反操作规程的行为，未履行安全生产监管责任，导致事故发生，责成山东宝德龙制管有限公司按照有关规定对王军做出处理，并向开发区应急管理处报备。

（三）建议追究相关责任人员

1、焦文建，中共党员，蒋官屯街道办事处经贸办公室副主任，具体负责本辖区工业企业安全生产行业监管工作，在安全生产大排查大整治专项行动期间，对企业安全生产监管工作开展不力，责任落实不到位，建议由蒋官屯街道办事处对其作出通报批评。

2、渠广岭，中共党员，蒋官屯街道办事处应急办公室副主任，负责本辖区生产经营单位的安全生产综合监管工作，在安全生产大排查大整治专项行动期间，对上级安排的工作要求落实不力，检查企业不全面、不彻底，建议由蒋官屯街道办事处对其作出通报批评。

（四）其他问责建议

1、蒋官屯街道办事处落实协助上级有关部门做好安全监管工作不到位，负有一定的监管责任，建议责成蒋官屯街道办事处向聊城经济技术开发区管委会作出深刻书面检查。

2、开发区经济发展部在安全生产大排查大整治专项行动期间，对企业安全生产主体责任落实不到位等行为监督检查不力，未严格落实行业监管责任，建议向聊城经济技术开发区管委会作出深刻书面检查。

3、开发区应急管理处在安全生产大排查大整治专项行动期间，督促企业落实安全生产管理工作不力，日常监督检查不彻底，建议向聊城经济技术开发区管委会作出深刻书面检查。

六、安全防范和整改措施建议

进一步做好今后的安全生产工作，吸取教训，特提出如下安全防范措施和建议：

（一）严格问题整改，落实企业安全生产主体责任。山东宝德龙制管有限公司要进一步落实本单位安全生产主体责任，健全安全生产责任制并加强监督考核，完善安全生产规章制度，加大教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度的力度，杜绝违章指挥、违章作业，保障生产安全。

（二）进一步压实属地安全监管责任。开发区蒋官屯街道办事处要牢固树立安全发展理念，压紧压实属地责任，切实履行“党政同责、一岗双责、齐抓共管”，时刻绷紧安全生产这根弦，正视当前安全生产工作中存在的问题和短板，认真履职，守好“责任田”。

（三）进一步压实部门安全监管责任。各负有安全生产监管职责的部门要切实履行“三管三必须”的法律要求，进一步落实行业监管和直接监管责任，加强现场安全监管和检查力度，及时发现存在的安全隐患并采取有效整治措施，确保安全作业。

（四）深刻吸取教训,推动安全生产形势稳定。全区各级各部门要清醒认识当前安全生产形势的严峻性，深刻汲取教训，举一反三，全面排查治理安全生产隐患，以零容忍的态度，坚决惩治各类安全生产违法违规行为，倒逼企业全面落实主体责任，防范各类生产安全事故的发生。

聊城经济技术开发区安全生产委员会办公室

2022年3月3日